Die ungeliebten Retter

Honorarärzte helfen, die Patientenversorgung aufrechtzuerhalten – denn Deutschland leidet vor allem in ländlichen Regionen und strukturschwachen Städten unter Fachärztemangel. Doch sind die freiberuflichen, mobilen Helfer ein nachhaltiges Werkzeug des Personalmanagements im Krankenhaus?

Eigentlich dürfte es ihn gar nicht geben, wenn es nach der Meinung vieler Krankenhausverwaltungen, Ständekammern und öffentlicher Instanzen geht. Denn Nicolai Schäfer ist Honorararzt: Der 50-jährige Anästhesist, von kräftiger Statur, mit kurzen, grauen Haaren, arbeitet selbstständig als Notarzt, hat weder eine eigene Niederlassung in einer Praxis noch einen Angestelltenvertrag und ist für wechselnde Auftraggeber tätig. Was in vielen Branchen absolut üblich ist, stellt im Gesundheitswesen eine Herausforderung dar: selbstständige Fachärzte, die sich je nach Anforderung bei unterschiedlichen Arbeitgebern für eine begrenzte Zeit verdingen. Der steigende Kostendruck im Gesundheitswesen und der immer größere Fachärztemangel in Deutschland haben diese Beschäftigungsform in den letzten Jahren überhaupt erst ermöglicht.

Allerdings kämpfen Honorarärzte wie Schäfer um ihr Image in Deutschland, weil sie als Freischaffende formal keiner Sozialversicherungspflicht unterliegen und deutlich mehr verdienen als Ärzte in Krankenhäusern, um sich selber versichern und für die eigene Altersvorsorge sorgen zu können: Ein Facharzt, der nur für eine bestimmte Zeit und ein abgegrenztes Aufgabengebiet gerufen wird, verdient heute bis zu 90 Euro pro Stunde – das ist mehr als das Doppelte gegenüber einem angestellten Facharzt. Das schürt Neid unter den Kollegen und Misstrauen bei der Deutschen Rentenversicherung.

Dafür arbeiten die Selbstständigen aber auch dort, wo es nur wenige Angestellte hinzieht: Vielerorts helfen sie, den medizinischen Betrieb in ländlichen Regionen fernab der Großstädte aufrecht zu halten. Auch in strukturschwachen Ballungsräumen wie beispielsweise dem Ruhrgebiet herrscht Mangel an gut ausgebildeten Fachärzten. Rund 2.000 Ärzte-Stellen in deutschen Kliniken sind nicht besetzt, hat das Deutsche Krankenhausinstitut im Krankenhausbarometer 2013 hochgerechnet. Zwei von drei Krankenhäusern haben im Jahr 2012 Honorarärzte beschäftigt, so das Institut.

Dennoch gibt kaum ein Krankenhaus oder eine Kreisverwaltung gerne offiziell zu, regelmäßig mit Honorarärzten zusammenzuarbeiten. „Honorarärzte zu beschäftigen, gilt in vielen Krankenhausverwaltungen als peinlich“, bestätigt Werner Schregel, der als Anästhesist eine Vermittlungsagentur für freiberufliche Ärzte gegründet hat.

Das schlechte Image hängt auch damit zusammen, dass „Honorarärzte häufig erst geholt werden, wenn es schon brennt“, meint Schäfer. Wenn also Fachabteilungen lange Zeit unterbesetzt sind oder gar vor einer Schließung stehen, weil für eine Festanstellung einfach keine Mediziner zu bekommen sind. Junge Ärzte frisch von der Universität bleiben meistens nur kurz an den Krankenhäusern und gehen oftmals zu besseren Konditionen ins Ausland. Der Ärztenachwuchs aus Polen, Ungarn und Rumänien kommt zwar gerne nach Deutschland, kämpft aber mit den Sprachbarrieren – kein unerheblicher Nachteil im Umgang mit Patienten. Honorarärzte werden dann oft als Notfalloption gesehen, weniger als Lösungen für eine flexible Personalplanung.

Den 50-jährigen Schäfer ficht das nicht an: „Mich würden keine zehn Pferde mehr in ein Angestelltenverhältnis in einem Krankenhaus zurückbringen, solange es anders geht“, sagt er. Während die angestellten Kollegen in Krankenhäusern vielerorts für eine Teilzeitstelle bezahlt werden, aber wegen des Personalmangels tatsächlich Vollzeit im Schichtdienst arbeiten, kann sich Schäfer mittlerweile aussuchen, wo er zu welchen Konditionen tätig wird. Seit 2003 arbeitet er freiberuflich und hat reichlich Erfahrung in unterschiedlichsten Einrichtungen gesammelt: „Ich habe in über 40 verschiedenen Anästhesie-Abteilungen gearbeitet und dadurch besonders viele Kompetenzen erworben.“ Das ermöglichte ihm oftmals, Abläufe und Entscheidungen schneller und besser beurteilen zu können, was angestellten Kollegen so nicht möglich war.

Arbeiten weit weg von zu Hause

Inzwischen ist Schäfer als Notarzt tätig und vereinbart seine Engagements in einem Gebiet von bis zu 200 Kilometern rund um Berlin, seinem Wohnort. Kreisverwaltungen, Zweckverbände oder Krankenhäuser bestellen Schäfer für zwei- bis dreitägige Einsätze im Rettungsdienst, die er dann vor Ort, weit weg von zu Hause, verbringt. Das ist die Regel bei den „fahrenden“ Medizinern: Die Projekte und Einsätze erfordern meistens Reisen und längere Aufenthalte an den Einsatzorten.

Schäfer ist während dieser Tätigkeiten in einem Zimmer auf der Rettungswache untergebracht, damit er jederzeit einsatzfähig ist und mit der Rettungsmannschaft ausrücken kann. „Hin und wieder übernehme ich auch Feiertagsdienste“, sagt Schäfer. Das kommt jedoch seltener vor als früher: Als angestellter Anästhesist im Krankenhaus musste er deutlich häufiger an Wochenenden und Feiertagen arbeiten. Der Vater von zwei kleinen Kindern genießt nun die Zeit mit der Familie: „Als Honorararzt kann ich Einsätze planen und zum Beispiel auch Aufträge während der Urlaubssaison in den Feriengebieten an der Nord- und Ostsee annehmen“, berichtet Schäfer. „Manchmal lässt sich dann das Angenehme mit der Pflicht verbinden.“ Beispielsweise bei einem Einsatz auf Rügen: Seine Frau und die Kinder konnten während des mehrtägigen Dienstes in einer Ferienwohnung in unmittelbarer Nähe der Rettungswache Urlaub machen und so die wenigen freien Stunden gemeinsam mit ihm verbringen.

Wachsendes Interesse an der Freiberuflichkeit

Schäfer gehört zu den bekannten Honorarärzten in Deutschland. Mit seinem Buch „Honorararzt – Flexibilität und Freiberuflichkeit“, das 2011 zum ersten Mal erschienen ist, hat er eine Arbeitshilfe für Medizinerkollegen vorgelegt, die auftrags- oder projektbezogen selbstständig arbeiten wollen. Auch Krankenhausverwaltungen nutzen den Titel zum Ausloten der verschiedenen Beschäftigungsmöglichkeiten freiberuflicher Mediziner. Schäfer ist außerdem Mitbegründer des Bundesverbands der Honorarärzte, der sich für die Belange dieser noch jungen Berufsgruppe einsetzt. Er beobachtet seit Jahren das wachsende Interesse seiner Kollegen an der Freiberuflichkeit: Manche Ärzte erwägen, ihre Krankenhausstellen zu kündigen, wenn sie Eltern geworden sind. „Viele wollen wieder Herr ihrer eigenen Arbeitskraft sein, ihre Kinder aufwachsen sehen und Medizin nicht als Fließbandjob erledigen“, beschreibt Schäfer.

Die ungebremste Ökonomisierung des Gesundheitswesens und die gleichzeitige starre, hierarchische Personalpolitik in vielen Einrichtungen unterstützt die Attraktivität, als Honorararzt zu arbeiten. „Ein angestellter Arzt in einer Klinik unterliegt einem immer stärkeren, wirtschaftlichen Druck“, so Schäfer, „viele haben sich das nicht unter ihrem Beruf vorgestellt.“ Als Freiberufler lasse sich die eigene berufliche Perspektive selber in die Hand nehmen.

Gerd Köster, Personalleiter der Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus in Bochum, beschäftigt keine Honorarärzte in seinem Haus – außer zur „unumgänglich notwendigen“ personellen Überbrückung. Einmal hat Köster bislang auf Honorarärzte zurückgreifen müssen, als 2013 ein neuer Chefarzt der Radiologie gesucht wurde und das Bewerberverfahren aufgrund der komplexen Struktur des Krankenhauses mehrere Monate in Anspruch nahm. Während dieser Vakanz war es schwer, neue Fachärzte für die Abteilung zu gewinnen, gleichzeitig waren die verbliebenen Kollegen überlastet. „Wir haben vorher mit den Ärzten in der Abteilung gesprochen, ob eine Unterstützung durch Honorarärzte für sie in Frage kommen würde – wir wollten unsere Mitarbeiter in dieser Phase nicht zu stark belasten“, sagt Köster. Ein Jahr lang arbeiteten drei freiberufliche Fachärzte zeitweise in der radiologischen Abteilung mit – bis ein neuer Chefarzt gefunden und weitere Fachärzte eingestellt waren.

Der positive Effekt des flexiblen Personalmanagements wiegt aber die Nachteile des Honorararztwesens für Krankenhäuser nicht auf, meint Köster: „Ich sehe Honorarärzte nicht sehr positiv.“ Die Selbstständigen seien durch ihre hohen Stundensätze extrem teuer. „Das schafft eine große Ungleichheit zu den angestellten Ärzten.“ Diese sehen natürlich nicht, dass die Honorarärzte selbst eine Haftpflichtversicherung und die Beiträge für ihre Altersvorsorge leisten müssen.

Unsichere Rechtslage

Viele Klinikverwaltungen wollen nicht öffentlich über die selbstständigen Helfer sprechen. Helios Kliniken, einer der größten Anbieter von stationärer und ambulanter Versorgung in Deutschland und Betreiber von 110 Krankenhäusern, räumt auf Anfrage lediglich schriftlich ein: „Natürlich gibt es auch bei Helios Honorarärzte, aber nur dort, wo sich übergangsweise keine Festanstellung realisieren lässt.“

Ein Grund für die Verschwiegenheit vieler Häuser ist die unsichere Rechtslage: Es können Nachzahlungen von Sozialabgaben für die projektweise beschäftigten Fachärzte drohen, weil das Sozialversicherungsgesetz den Status der Freiberuflichkeit der Ärzte in Kliniken nicht eindeutig festlegt. Der Rentenversicherung bleibt hier ein großer Ermessensspielraum. Für Krankenhäuser sind erhebliche, jährliche Nachforderungen der Sozialversicherungsbeiträge in sechsstelliger Höhe keine Seltenheit, sagen Branchenkenner.

Die Frage, ob Honorarärzte die Personalplanung in deutschen Kliniken in Zukunft weiter unterstützen können, beantwortet Wilfried von Eiff von der HHL Leipzig Graduate School of Management und Leiter des Centrums für Krankenhaus-Management an der Universität Münster, mit nein. „Das ist kein Modell von langfristiger Tragfähigkeit, sondern eine Notwehrmaßnahme“, erklärt der Wissenschaftler. „Wir müssen vielmehr die strukturellen Probleme lösen.“ Die Dominanz ökonomischer Vorgaben ist zugunsten von Patientenorientierung und Nachhaltigkeit zu überwinden, dem Ärztemangel ist durch neue Formen der Studienplatzvergabe, auch in Kombination mit Studiengebühren, zu begegnen, der Arbeitsplatz Krankenhaus ist stressfreier sowie familienfreundlicher zu gestalten. Wer das Phänomen „Generation Y“ nicht ernst nehme und die personalpolitischen Konsequenzen der „Feminisierung der Medizin“ ignoriere, werde sein Krankenhaus weder wirtschaftlich führen, noch qualifizierte Patientenbetreuung bieten können, meint von Eiff. Ein „Weiter so“ ist nicht vorstellbar.